Diagnostic tools of swallowing problem: FEES

서울의대 분당서울대병원 정우진

연하장애의 진단을 위한검사: MBS vs FEES
연하장애는 음식을 삼키는 과정에 문제가 발생하는 질환을 이야기하며 주로 중추, 말초 신경의 퇴행성 질환, 근육질환, 외상성 질환, 두경부 종양환자에게서 흔히 볼 수 있다. 연하장애의 진단을 위한 가장 표준적인 검사는 바륨연하검사MBS, Modified Barium Swallow Study와 내시경연하검사FEES, Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing검사이다.

MBS는 투시조영을 사용하여 연하 시 발생하는 인두 저류(pharyngeal residue), 투과(penetration), 흡인(aspiration)을 감지하여 연하곤란을 유발하는 기능적, 구조적 원인을 파악할 수 있다. 그러나 필요한 검사장비를 갖추어야 하고 장비가 갖춰진 곳으로 환자가 이동하여 앉은 자세를 취할 수 있어야만 한다. 또한 검사 시 환자가 방사선에 노출되고 영상의학과, 방사선기사 등의 인적 요소도 고려해야 한다. 또한 실제 구조가 아닌 그림자를 보기 때문에 두경부암 수술 시 해부학적 구조의 변화가 있는 경우 유용성의 한계가 있다.

FEES는 1988년 Langmore에 의해 처음 보고된 검사로 비강을 통해 굴곡형 내시경을 삽입하여 인후두를 관찰하며 환자의 연하과정을 관찰하는 방법이다. 이는 검사자가 환자의 침상 옆에서도 시행할 수 있는 검사로 의료진과 장비가 이동 가능하며 검사를 위해 많은 인력이 필요하지 않은 장점이 있으며 후두, 인두의 점막 표면에 구조적인 병변이 의심되는 경우 가장 정확한 정보를 제공한다. 또한 기록된 영상을 통해 느린 동작을 통한 분석이 가능하며 필요한 시기에 언제든 간단히 시행하고 평가할 수 있고 방사선 노출이 없어 안전하고 믿을 만한 연하장애의 검사방법이다. 다만 시야가 좁고 구강기와 식도기를 확인할 수 없다는 단점이 있으며 인두기 내 후두 상승 및 인두의 수축, 상부식도 괄약근의 이완과 같은 매우 중요한 연하 기전을 확인하기가 어렵다. 경우에 따라서는 환자가 느끼는 불편감으로 검사가 어려울 수도 있다.


FEES의 검사 과정
FEES는 3-4 mm 직경의 광섬유 내시경을 비강으로 삽입하여 비인두, 구인두 그리고 후두 및 하인두까지 관찰하여 해부학적 이상 및 연하 생리를 관찰하게 된다.

1. 해부생리학적 평가
비인두를 관찰하며 연하 시 구개인두의 닫힘을 확인한다. 구인두, 하인두로 넘어가 타액의 저류의 정도를 확인한다. 전반적인 인후두의 구조를 확인하며 연하, 기침, 숨 참기, 발성 시 후두를 포함한 구조물의 이상소견을 확인한다(Video 1).

2. 음식물의 주입
어떤 성상의 음식을 얼마나 줄지에 대해 정해진 바는 없으나 일반적으로 semisolid diet로 5 ml, liquid diet로 5-10 ml를 사용한다. 녹색 또는 파란색의 식용색소를 섞어서 사용하거나, 우유(Video 2), 엔슈어, 요플레(Video 3) 등의 하얀 음식을 사용하기도 한다.
연하 전 흡인, 하인두로의 조기유출(Video 2), 연하 후 투과 혹은 흡인, 연하 후 인두 저류 등을 관찰할 수 있다. 연하 후 기도에 남아 있는 잔여물을 통해 흡인을 즉시 확인할 수 있다. 이 때에 흡인된 물질의 양과 정확한 위치, 침습penetration 또는 흡인aspiration에 대한 환자 반응을 침습-흡인 척도Penetration-Aspiration Scale, PAS 등으로 기록한다.

3. 치료 후 효과 판정
두위 자세 교정 혹은 연하 운동요법을 적용 후 침습penetration, 흡인aspiration이 해결되는지 관찰하고 굴곡형 내시경 검사 소견을 직접 환자에게 보여줌으로써 환자 교육을 위한 생체 되먹임biofeedback 도구로 사용될 수 있다.


FEES의 응용
1. 내시경연하검사+감각검사FEES+ST, sensory testing
연하과정을 관찰하면서 내시경을 직접적으로 접촉하거나 공기자극을 주어 볼 수 있다. 주로 50 ms pulse의 공기로 피열후두개주름aryepiglottic fold을 자극하면서 후두내전반사LAR, laryngeal adduction reflex를 유발하는 것으로 4-6 mmHg 이상에도 반응이 없는 경우 이상 소견으로 본다.

2. 바륨연하검사+내시경연하검사MBS+FEES
바륨연하검사 시 내시경연하검사를 동시에 시행하여 각 검사의 단점을 보완하는 자료를 얻을 수 있다.

Video 1. FEES after partial laryngectomy, 후두의 해부학적 변형을 직접 관찰할 수 있다.


Video 2. Milk를 이용한 FEES. Premature bolus spillage를 관찰할 수 있다.


Video 3. Yogurt를 이용한 FEES